Nuevas pautas para pacientes críticos con COVID-19

A medida que aumenta el número de casos de coronavirus y aumentan las muertes, la Sociedad Estadounidense de Órganos Internos Artificiales (ASAIO, por sus siglas en inglés) ha elaborado un conjunto de recomendaciones para los trabajadores de la salud en primera línea, para ayudarlos a tomar decisiones sobre cómo tratar más pacientes críticos, aquellos con insuficiencia pulmonar o cardíaca grave

"Existe una necesidad urgente de mejorar nuestra comprensión de las funciones de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y otros tipos de apoyo artificial para los pulmones y el corazón en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos con COVID-19 que desarrollan un compromiso respiratorio agudo y, con menos frecuencia, cardíaco, intratable por la terapia convencional ", informa el autor principal, el Dr. Keshava Rajagopal, profesor de ciencias clínicas en el Colegio de Medicina de la Universidad de Houston, en Circulation: Heart Failure y ASAIO Journal . El Dr. Faisal Cheema, profesor asociado de ciencias clínicas, es coautor del artículo.

Los circuitos ECMO contienen una bomba y un intercambiador de gases y pueden usarse para soportar los pulmones y / o el corazón, dependiendo de la forma en que los circuitos están conectados a un paciente.

Debido a que la pandemia de coronavirus surgió y se propagó tan rápidamente, existen incógnitas clínicas sobre cuándo aplicar medidas tan drásticas.

"No se sabe cuándo es clínicamente apropiado usar las formas más avanzadas de apoyo pulmonar y cardíaco para la insuficiencia respiratoria y cardíaca relacionada con COVID, por lo que discutimos esto en términos de uso no COVID", dijo Rajagopal, quien dijo estas decisiones son críticas en un entorno de escasos recursos.

Cuanto más avanzada es la terapia, generalmente menos disponible es. La forma de desplegar los recursos más escasos en circunstancias pandémicas no está bien definida. Las nuevas pautas recomiendan que una consideración crítica para decidir cuándo implementar ECMO y otros tipos de soporte artificial de pulmón / corazón , e incluso terapias menores, como la ventilación mecánica, es evaluar si el paciente tiene una buena probabilidad de recuperación.

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"En una pandemia, tenemos que decidir cómo asignar recursos limitados, y las dos primeras preguntas que deben formularse son: una, si el paciente está lo suficientemente enfermo como para justificar la terapia, y dos, si el paciente está lo suficientemente bien como para tolerar los riesgos de la terapia. Luego, tenemos que determinar si el suministro del recurso es suficiente en el momento dado ", dijo Rajagopal, quien compara lo que podría suceder con las terapias más avanzadas, sabiamente, con lo que ya ha sucedido con los ventiladores en algunos hospitales. 

Las recomendaciones requieren primero terapias no invasivas, como la presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP) y la presión positiva de dos niveles de las vías aéreas (BiPAP) durante períodos cortos. Una vez que un paciente falla y requiere ventilación mecánica invasiva (MV), otras recomendaciones son:

Siempre que sea posible, todos los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica grave con SDRA de COVID-19 deben someterse a una colocación prono manual o artificial, dependiendo de los recursos disponibles.

La ventilación mecánica de protección pulmonar (VM) debe usarse en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda relacionada con COVID-19.

La decisión de implementar ECMO debe seguir una clara falla de VM invasiva, agentes paralíticos y posicionamiento propenso.

Debido a que poco se ha escrito sobre el protocolo que los médicos deben tomar al tratar a los pacientes graves o críticos con COVID-19, las recomendaciones se actualizarán.

"Llamamos a esto un documento vivo y de trabajo porque todavía estamos obteniendo información y tenemos la intención de volver a publicar una versión final y un segundo documento una vez que tengamos más experiencia en todo el mundo", dijo Rajagopal.